Zijn alle schildklieraandoeningen auto-immuun?

Niet alle schildklieraandoeningen zijn auto-immuunziekten. Andere voorbeelden van auto-immuunziekten zijn: pernicieuze anemie (een vorm van bloedarmoede), vitiligo (een huidaandoening waarbij pigmentloze vlekken ontstaan), diabetes mellitus

(suikerziekte), de ziekte van Addison (ziekte van de bijnierschors) en reumatoïde artritis (gewrichtsontsteking). Hoewel auto-immuunziekten vaak in combinatie voorkomen, kunnen we niet zeggen dat de ene ziekte de andere veroorzaakt.

De ziektebeelden gedragen zich helemaal onafhankelijk van elkaar. Over het ontstaan van auto-immuunziekten weten we nog niet genoeg. Daardoor kunnen artsen en wetenschappers nog geen medicijnen ontwikkelen die het ontstaan in een vroeg stadium zouden kunnen tegenhouden.

Hoe komen we aan de waarden T4, T3 en TSH?

Analyse van het bloed in het laboratorium speelt een belangrijke rol bij het onderzoeken van schildklierklachten. Om de functie of de activiteit van de schildklier te bepalen, wordt het meeste gebruikgemaakt van meting van het TSH en het FT4 (= vrije gehalte aan T4).

T4 (thyroxine) en T3 (trijoodthyronine) zijn schildklierhormonen die jodium bevatten. TSH is een hormoon uit de hypofyse (hersenaanhangsel), dat de schildklier stimuleert. De waarden van deze hormoonspiegels zijn niet constant, maar schommelen tussen bepaalde grenswaarden, het zogenaamde ‘normale gebied’. Vrij T4 schommelt tussen 8 en 26 pmol/l, TSH tussen 0,2 en 3,5 mU/l. Deze grenswaarden zijn bepaald op grond van bevolkingsonderzoek en zijn op zo’n manier gekozen dat 95% van de gezonde mensen binnen deze grens valt. Vanwege de natuurlijke schommelingen is het soms nodig om meer metingen te doen om een goede diagnose te stellen. Een patiënt kan dus bijvoorbeeld een stijgende hoeveelheid T4 en een dalende hoeveelheid TSH hebben binnen de normale grenswaarden. Het schommelen van de hormoonwaarden geeft op zich ook geen verschijnselen.

Bij instelling van medicatie van schildklierpatiënten wordt meestal TSH en T4 bepaald en zelden T3. Waarom? Het T3 is toch het eigenlijk werkzame hormoon? Daar zou men dan toch naar moeten kijken?

Inderdaad zouden we theoretisch gezien het beste naar de T3-bepaling kunnen kijken, maar de werkzame hoeveelheid T3 (het vrije T3) kan heel sterk wisselen. Bij iemand die bijvoorbeeld ziek is of een paar dagen niet heeft gegeten, kan het vrije T3 sterk verlaagd zijn, terwijl het juist weer verhoogd kan zijn bij een patiënt met een geringe hypothyreoïdie. Voor de diagnostiek wordt daarom als eerste de TSH-bepaling gebruikt. Deze is ook veel gevoeliger dan het vrije T4.

Bij een abnormale schildklierfunctie gaat als eerste het TSH afwijken. Pas later kunnen we afwijkingen in het vrije T4 constateren. Voor een optimale regeling van een hypothyreoïdie is het voldoende om alleen de TSH-bepaling uit te voeren en de dosering schildklierhormoon af te meten aan de hoogte van de TSH-spiegel. In de praktijk werkt dit uitstekend. T4- en T3-bepalingen zijn dan in het algemeen overbodig.

De normaalwaarden kunnen per laboratorium verschillen in verband met de verschillende bepalingsmethoden die ze gebruiken. Maar hoe zit dat met TSH? Dit lijkt overal hetzelfde. Is dit zo?

De verschillen tussen de diverse laboratoria worden steeds kleiner omdat methoden van schildklierhormoonbepaling zoveel mogelijk worden gelijkgetrokken. Wat betreft de TSH-bepaling zijn de verschillen minimaal door standaardisatie.

Is het mogelijk om door urineonderzoek vast te stellen of er voldoende T4 wordt omgezet in T3? Als het antwoord bevestigend is, kunnen er dan verschillen zijn tussen uitslagen van bloed- en urineonderzoek?

Het meten van de hoeveelheid T4 en T3 in de urine zal zeker niet meer informatie geven over de omzetting van T4 in T3, dan het meten van T4 en T3 in het bloed. Daarbij komt nog dat deze hormonen slechts beperkt via de urine worden uitgescheiden, de lever speelt namelijk een veel belangrijkere rol. Verder mogen we op basis van de meetresultaten van T4 en T3 in het bloed geen conclusie trekken over de omzetting van T4 in T3. Deze uitslagen geven geen informatie over de oorsprong van het T3. Het kan immers afkomstig zijn van de schildklier, de lever en in mindere mate van de nieren. In de praktijk zullen we ons dan ook voornamelijk baseren op uitslagen van het TSH en T4 als we iets willen weten over de functie van de schildklier.

Het is bekend dat de schildklier voor een goede functie afhankelijk is van voldoende jodium, maar welk effect heeft jodium precies op de schildklierfunctie? Is het effect op een gezonde schildklierfunctie hetzelfde als op een goed ingestelde hypo- of hyperthyreoïdie?

Een mens heeft gemiddeld tussen de 100 en 350 microgram jodium per dag nodig (1 microgram is 1/1000 milligram). De maximaal toelaatbare hoeveelheid wordt geschat op 1000 microgram per dag. Het schildklierhormoon wordt in de schildklier onder

andere uit jodium gemaakt. In het schildklierhormoon kunnen we dus het atoom jodium terugvinden. Bij een patiënt met een hypo- of hyperthyreoïdie die behandeld wordt met schildklierhormoon, is de hoeveelheid jodium die per dag wordt ingenomen minder van belang. Immers, beide groepen patiënten krijgen schildklierhormoon toegediend.

Weten we welke streken in Nederland van nature jodiumarm zijn?

Hoe verder we van de zee afkomen, hoe minder jodium er te vinden is. Bekend zijn vooral gebieden in Twente, oostelijk Gelderland en voor zover bekend ook noordelijk Limburg.

Waarom hebben zoveel meer vrouwen dan mannen iets aan hun schildklier?

Dat is een vraag waar we nog geen antwoord op hebben. Zoals te verwachten, hangt dit wel samen met de geslachtshormonen. Kennelijk komen auto-immuunziekten meer voor wanneer er vrouwelijke hormonen aanwezig zijn, dan wanneer er mannelijke hormonen aanwezig zijn. Waarom dit zo is, is niet bekend.

Kunnen schildklierpatiënten hun beroep blijven uitoefenen?

Als de patiënt goed is ingesteld, gaan we ervan uit dat de patiënt in principe zijn beroep kan uitoefenen. Dat gebeurt dan wel in overleg met de specialist.

Kan iemand met hypo- of hyperthyreoïdie bloeddonor zijn?

Goed ingestelde patiënten met een hypothyreoïdie of een hyperthyreoïdie kunnen worden goedgekeurd als donor door de keuringsarts van de bloedtransfusiedienst. Bij sommige bloedtransfusiediensten wordt men echter niet geaccepteerd als er sprake is van een auto-immuunaandoening.

Thyrax (of Euthyrox) is geen thyreostaticum, dat wil zeggen dat het geen medicijnen zijn die de werking van de schildklier afremmen. Het zijn medicijnen die schildklierhormoon bevatten. Het hormoon in de tabletten vult alleen het tekort aan schildklierhormoon aan. Dus zolang de schildklier zelf nog hormoon produceert, zal de dosering laag zijn.

Is het goed om Thyrax in de koelkast te bewaren? In de bijsluiter staat tussen 2-25 graden celsius.

Het is volstrekt onnodig levothyroxine zoals Thyrax en Euthyrox in de koelkast te bewaren. Ze zijn normaal bij kamertemperatuur houdbaar tot de datum die op de verpakking staat. Cytomel moet tegenwoordig wel in de koelkast bewaard worden.

Klopt het dat men zo laag mogelijk moet worden ingesteld met Thyrax (of een ander T4-preparaat), omdat er anders het risico van botontkalking bestaat?

Zoals bekend bevat Thyrax schildklierhormoon en alleen bij te hoge dosering kan op een kunstmatige manier hyperthyreoïdie ontstaan. Alleen deze hyperthyreoïdie kan op de lange termijn botontkalking veroorzaken. Het is onzin de dosering lager te houden dan de patiënt nodig heeft. Tegelijkertijd moet natuurlijk wel een overdosering worden voorkomen.

Kunnen oestrogenen (anticonceptiepil, oestrogenen na de overgang) zonder problemen door schildklierpatiënten gebruikt worden. En zo ja, geldt dat dan zowel voor patiënten met hypothyreoïdie als met hyperthyreoïdie, mits die goed zijn ingesteld?

Goed ingestelde patiënten met een hypo- of hyperthyreoïdie zijn verder gezonde personen. Medisch gezien is er geen enkele reden voor een verschil in leefwijze met personen zonder schildklierafwijking.

Deze schildklierpatiënten kunnen dus ook zonder problemen de anticonceptiepil gebruiken. Oudere vrouwen kunnen na de overgang eveneens oestrogenen gebruiken in de vorm van tabletten of pleisters.

Kan het slikken van kelptabletten schadelijk zijn? Kun je hierdoor een ontregelde schildklierfunctie krijgen? Heeft dit eventueel invloed op goed ingestelde hypo-/hyperthyreoïdie?

In kelp zit (veel) jodium. Het middel wordt gemaakt uit wiersoorten, wordt ten onrechte als onschadelijk bestempeld en is vaak in vermageringspreparaten te vinden. Een te grote hoeveelheid jodium kan een hyper-, maar soms ook een hypothyreoïdie veroorzaken. Vermijden dus. Ook bij een goed ingestelde hypo-, of hyperthyreoïdie.

Wat is de relatie tussen voeding en schildklieraandoeningen?

De allerbelangrijkste relatie tussen voeding en schildklieraandoeningen is de rol van jodium. Een tekort aan jodium in voeding veroorzaakt een schildkliervergroting en eventueel een tekortschietende schildklierfunctie. Wereldwijd is dit de meest voorkomende schildklieraandoening en waarschijnlijk ook een van de meest ernstige. Dat laatste komt vooral doordat de ziekte gepaard gaat met achterblijvende hersenontwikkeling en lichaamsgroei bij het jonge kind.

Te veel jodium kan bij volwassen personen soms hyperthyreoïdie, soms hypothyreoïdie veroorzaken. Voor patiënten met schildklieraandoeningen is het beter geen farmacologische hoeveelheden jodium in te nemen. Dat wil zeggen géén kelptabletten en geen zeewier want hierin zitten grote hoeveelheden jodide.

Hoe komt het dat er alleen een advies en geen verplichting is om gejodeerd zout te gebruiken bij het bakken van brood? Is er onvoldoende bewijs te leveren (of geleverd) met betrekking tot de noodzaak daarvan?

Indertijd hebben drie zogenaamde alternatieve bakkers een kort geding tegen de overheid aangespannen. Ze maakten daarmee bezwaar tegen de verplichting die toen gold om jodiumhoudend zout in het brood te gebruiken. De rechter heeft deze verplichting ongedaan gemaakt omdat de wet niet als eis kan stellen dat aan een algemeen voedingsmiddel, wat brood is, een ‘medicijn’ wordt toegevoegd. De vraag is echter of jodium, een natuurlijk product dat niet voor niets in de natuur aanwezig is en dat bij afwezigheid ziekten kan veroorzaken, een medicijn is.