Onderzoek en diagnostiek

Een goed geïnformeerde (huis)arts is goud waard want bij herkenning van simpele oogklachten zoals een gevoel van zandkorrels in de ogen, of een branderig, jeukend gevoel is het voor de patiënt belangrijk om direct te worden doorverwezen naar zowel een internist als oogarts om verdere escalatie van de oogziekte te voorkomen.

Veel patiënten klagen in dit stadium ook over overmatig tranende ogen (epiphora). Dit komt doordat het hoornvlies (cornea) uitdroogt of doordat de traanklier minder vocht aanmaakt. Het oogwit wordt snel geïrriteerd en rood. Door deze irritatie, die sneller optreedt in de wind of in een vertrek met airconditioning, kunnen er juist weer traanklachten ontstaan (reflectoire traanaanmaak). Dat kan bijvoorbeeld erg op hooikoorts lijken. Ook kunnen er ‘wallen’ onder en/of boven de ogen zijn ontstaan.

Het is van belang dat deze relatief onschuldige symptomen van de oogziekte in een zo vroeg mogelijk stadium worden onderkend en behandeld, zodat onnodige verergering wordt voorkomen. Bij extreme gevallen kan behandeling door operatieve ingrepen door de specialist echter worden uitgesteld totdat de oogziekte is uitgeblust, behalve als het zicht bedreigd wordt.

Orthoptisch onderzoek

Het woord 'orthoptie' komt uit het Oudgrieks en betekent 'recht kijken'. Het orthoptisch onderzoek wordt gedaan door een orthoptist. Dit is iemand die zich bezighoudt met onderzoek, diagnostiek en niet-operatieve behandeling van stoornissen van het zien met twee ogen samen, zoals scheelzien, dubbelzien en oogbewegingsstoornissen. De orthoptist onderzoekt de beweeglijkheid van de ogen.

De meeste mensen met de oogziekte van Graves krijgen vroeger of later te maken met een orthoptist, hetzij omdat de patiënt dubbel ziet, hetzij om de oogstand vast te laten leggen voordat er met een behandeling wordt begonnen. Ook tijdens een behandeling wordt regelmatig orthoptisch onderzoek gedaan om veranderingen in de oogstand op te sporen.

De orthoptist geeft het resultaat van het onderzoek door aan de oogarts en bespreekt de behandelingsmogelijkheden van het eventuele dubbelzien. Mede op grond van het schema van de oogbewegingen wordt bepaald welke operatie aan welke oogspier(en) het beste resultaat kan (kunnen) geven voor enkelzien in de belangrijkste kijkrichtingen.

Oogheelkundig onderzoek

De oogarts of orbitoloog verrichten oogheelkundig onderzoek.
De eerder genoemde symptomen van de oogziekte -al dan niet in combinatie met uitpuilende ogen en een vergrote ooglidspleet- zal de specialist op het spoor zetten van de oogziekte van Graves.

Bij de oogarts wordt de gezichtsscherpte gemeten en de uitpuiling van de ogen vastgesteld. De afstand tussen de oogleden evenals de oogdruk worden gemeten, het hoornvlies en het netvlies worden geïnspecteerd. Voor latere vergelijking wordt een serie portretfoto’s gemaakt. Om de verdikking van de oogspieren te kunnen beoordelen wordt een serie speciale röntgenfoto’s (CT-scan) gemaakt. Het echo-onderzoek wordt gedaan om te zien of zich al littekenweefsel heeft gevormd in de oogspieren.

Afhankelijk van de aard en omvang van de klachten zullen één of meer van de volgende onderzoeken worden verricht:

  1. Een volledig oogheelkundig onderzoek
  2. Een orthoptisch onderzoek (dit is een onderzoek naar de beweeglijkheid van de ogen waarbij eventueel dubbelzien wordt opgespoord)
  3. Een portretfoto
  4. Een consult bij de endocrinoloog (internist die zich bezighoudt met de functie van hormonen in het lichaam)
  5. Laboratoriumbepalingen (bloedonderzoek)
  6. Echografie onderzoek
    Röntgen onderzoek (CT-scan, soms ook een MRI-scan)

    En bij meer ernstige vormen tevens:

  7. Kleuren zien onderzoek
  8. Electrofysiologisch onderzoek, VEP Visual Evoked Potentials (vergelijkbaar met een EEG onderzoek)
  9. Gezichtsveldonderzoek

Onderzoek oogspieren

Elk oog heeft zes oogspieren die voor de beweging van de ogen zorgen: twee rechte oogspieren voor de beweging naar rechts en naar links, twee rechte oogspieren die voor de beweging naar boven en naar beneden zorgen en twee schuine oogspieren die onder andere zorgen voor de rolling van de ogen (zij houden als het ware de wereld rechtop bij kanteling van het hoofd naar een schouder).

Bij de oogziekte van Graves kan door het ontstekingsproces in de oogkas de normale beweeglijkheid van één of meer oogspieren afnemen. Omdat ze dikker en minder elastisch worden, kan er dubbelzien optreden in één of meer kijkrichtingen.

Onderzoek oogstand en beweeglijkheid

Bij een orthoptisch onderzoek wordt o.a. de oogstand en de beweeglijkheid van de ogen vastgelegd in een schema. Voor het maken van zo'n schema zit de patiënt voor een assenkruis en krijgt hij meestal een hoofdlamp op. Deze dient als hulpmiddel voor de orthoptist om er zeker van te zijn dat alle oogbewegingen even ver vanuit het midden worden gemaakt. Vervolgens houdt de orthoptist een rood glaasje voor één van beide ogen van de patiënt, waardoor deze met dat oog een rode streep op de muur ziet geprojecteerd. Met het andere oog kan hij het lichtje en de cijfers op de muur nog zien. De afstand tussen het lichtje en de rode streep geeft de oogstand weer.

Het is de bedoeling dat de patiënt aangeeft waar de rode streep staat ten opzichte van het lichtje, afgelezen op de cijferlijnen op de muur. Dit doet hij achtereenvolgens bij kijken in negen verschillende richtingen. Dit onderzoek wordt gedaan met een verticale en een horizontale rode lijn en met de lijn voor elk van beide ogen. Om te onderzoeken of er een schuine oogspier is aangedaan door het ziekteproces, laat de orthoptist de patiënt het hoofd kantelen naar de schouders en hem de rode streep aflezen op de diagonale (schuine) cijferlijnen.

Om gekantelde dubbelbeelden vast te leggen, krijgt de patiënt een schuine rode streep te zien die door de orthoptist gedraaid wordt tot de patiënt aangeeft dat hij hem rechtop ziet staan. Terwijl de patiënt de hoofdlamp nog op heeft, gaat de orthoptist meten hoe groot het blikveld is waarin de patiënt enkel ziet. Hiervoor vraagt de orthoptist de patiënt naar het lichtje op de muur te blijven kijken terwijl hij het hoofd van de patiënt allerlei kanten op beweegt. Zodra deze het lichtje dubbel ziet, moet hij waarschuwen.

Hess-scherm

Overigens wordt in veel orthoptische praktijken het oogbewegingschema gemaakt met behulp van een zogeheten Hess-scherm. Dit is een scherm, waarin rode lampjes zijn gemonteerd, die de onderzoeker om beurten in elke gewenste kijkrichting kan laten branden. Het onderzoek wordt dan ook in een verduisterde kamer gedaan.

De patiënt krijgt een bril op met een rood en een groen glas en plaatst het hoofd op een steun. Hij ziet met het 'rode' oog alleen de rode lichtjes van het scherm en met het 'groene' oog alleen een groen lichtje dat hij in de hand heeft gekregen. Het is de bedoeling dat het groene lichtje op het oplichtende rode lichtje van het scherm geplaatst wordt. De afstand tussen het rode en het groene lichtje komt overeen met de oogstand in de betreffende kijkrichting.

Meten oogbeweging

Als volgend onderdeel van het orthoptisch onderzoek worden de bewegingen van elk oog apart gemeten met een speciaal hiervoor ontworpen apparaat. De patiënt heeft de kin op een kinsteun en wordt gevraagd een lichtje te volgen dat naar rechts, links, boven en onder wordt bewogen. Hierbij worden de ogen om beurten afgedekt. De onderzoeker ziet aan het oog wanneer dit het bewegende lichtje niet meer kan volgen.

Meten fusievermogen

Een kleine oogstandafwijking kan in veel gevallen worden gecorrigeerd door de hersenen. Om te bepalen in hoeverre iemand in staat is om deze oogstandafwijking zelf te corrigeren (zodat er dus geen dubbelzien optreedt), wordt het zogeheten fusievermogen gemeten: dit is het vermogen van de hersenen om het beeld van beide ogen te versmelten tot één beeld. Hiertoe wordt met behulp van een lat met prisma's met oplopende sterkte de oogstand steeds een beetje meer veranderd terwijl de patiënt naar het lichtje blijft kijken: bij ieder sterker glaasje ontstaat er even een kort moment van dubbelzien dat gecorrigeerd kan worden door de ogen in te spannen of juist te ontspannen.

Zodra echter de dubbele beelden niet meer kunnen worden versmolten, is er geen fusie meer mogelijk. Over het algemeen vindt men dit niet zo'n aangenaam onderzoek omdat dit heel vermoeiend kan zijn. De ogen moeten immers een steeds grotere inspanning leveren om het lampje enkel te blijven zien.

Echografieonderzoek

Het echografieonderzoek is goedkoop, eenvoudig, niet belastend voor de patiënt en absoluut onschadelijk. Het onderzoek duurt ongeveer 15 minuten. Er zijn geen speciale voorbereidingen nodig. U neemt plaats op een verstelbare stoel, waarna u een verdovende oogdruppel toegediend wordt. De oogarts zal door middel van een soort vulpotlood (transducer), dat hij voorzichtig over het ooglid beweegt en later over het oog, vaststellen of u verdikte oogspieren heeft.

Bij echografie of ultrasonografie worden voorbij de gehoorgrens liggende trillingen met de transducer door de weefsels van de oogkas gezonden. Op de overgang van twee verschillende soorten weefsels (bijvoorbeeld vet en spier), kaatst een deel van de trilling terug, die dan door het 'vulpotlood' wordt opgevangen en op een scherm wordt geregistreerd. De rest van de trilling plant zich verder voort en veroorzaakt bij het passeren van weefselveranderingen steeds nieuwe echo's. Aan het zo verkregen patroon is niet alleen te zien of, maar ook hoeveel de oogspier verdikt is. Een belangrijk voordeel van deze methode is, dat aan het aantal echo's binnen de oogspier te zien is of het een pas begonnen ontsteking betreft, dus een actieve vorm van de oogziekte van Graves of een uitgebluste ontsteking (het verlittekend stadium van de oogziekte van Graves). Dit gegeven is van belang voor de behandeling.

Bij een actieve oogziekte van Graves is het beleid afwachtend of wordt bestraling of behandeling met Prednison toegepast. In het uitgebluste stadium kunnen operatieve correcties plaatsvinden. Een nadeel van de echografie is, dat geen inzichtelijk beeld van het aangezicht en de oogkassen wordt verkregen, zoals dat bij röntgenonderzoek (de CT-scan) het geval is. Daarom kan ook röntgenonderzoek verricht worden want de resultaten van een echografieonderzoek en die van een CT-scan vullen elkaar prachtig aan. Samenvattend: wanneer de diagnose 'oogziekte van Graves' overwogen wordt, kunnen echografische bevindingen het klinische vermoeden versterken of onwaarschijnlijk maken.

Röntgen onderzoek (CT-scan, soms ook een MRI-scan)

Computer Tomografie (CT-scanning) is een röntgenonderzoek waarbij met behulp van een dun bundeltje röntgenstralen een laagje van het lichaam afgebeeld wordt. Een Computer Tomogram (CT-scan) komt tot stand door de röntgenbundel 360 graden rond het lichaam te draaien en het lichaam als het ware door te meten.

Bij een CT-scan van de oogspieren worden heel dunne laagjes afgebeeld waarop de oogbol, de oogzenuw, de oogspieren en de bloedvaten zichtbaar zijn. Tijdens het onderzoek ligt u op uw buik op een tafel met de kin op en het voorhoofd tegen een steuntje. Het hoofd wordt met klittenband tegen het steuntje gefixeerd. De tafel schuift in het toestel waarna er eerst een overzichtsfoto van het hele hoofd wordt gemaakt. Deze opname dient ter oriëntatie om te bepalen van waar tot waar de laagjes zichtbaar gemaakt moeten worden.

Hierna worden de laagjes gefotografeerd, waarbij het de bedoeling is dat u tijdens de opname (elke opname duurt ongeveer 9 seconden) naar voren kijkt en niet met de oogleden knippert. Het onderzoek, dat 10 tot 20 minuten duurt, is eenvoudig en pijnloos.

Het enige ongemak is de houding waarin u ligt en het feit dat u stil moet blijven liggen tijdens het onderzoek.

Kleuren zien onderzoek 

De patiënt bekijkt een atlas met gekleurde prenten en wordt gevraagd bepaalde beelden te benoemen (Ishihara kleurentest). De illustraties bestaan uit gekleurde bolletjes waarin men een cijfer kan ontwaren. Bij maligne Graves’ Orbitopathie zullen de beelden afwijkend zijn (zoals ook bij mensen met een aangeboren kleurenblindheid).

Electrofysiologisch onderzoek (VEP)

VEP is de registratie van de lichtprikkel in het oog en de aankomst van die prikkel in de corticale centra of wel de hersenen. Dit onderzoek wordt gebruikt als de oogzenuw beklemd dreigt te raken. De patiënt bekijkt een scherm met lichtbeelden. Er worden draadjes vastgeplakt op het hoofd, waardoor elektrische stroompjes worden afgeleid naar een apparaat en geanalyseerd. Hieruit verkrijgt de onderzoeker een indruk over het functioneren van de oogzenuw.

Gezichtsveldonderzoek

Bij een gezichtsveldonderzoek, ook wel 'perimetrie' genoemd, wordt de lichtgevoeligheid getest van het oog, de oogzenuwbanen en de hersenen. Niet alleen het gebied waar u gericht naar kijkt, wordt onderzocht, maar ook het hele gebied daar ver om heen. Het belangrijkste bij dit onderzoek is, dat u naar één punt (meestal een rood lichtje) blijft kijken, dus dat u uw oog heel stil houdt. Rondom dat fixatiepunt komen lichtjes en iedere keer als u een lichtje ziet moet u op een knopje drukken.
Het onderzoek is vrij vermoeiend voor de ogen, vanwege de concentratie die men hiervoor moet opbrengen en kan ongeveer een uur duren. Indien u oogdruppels gebruikt mag u op de dag van dit onderzoek NIET druppelen. Belangrijk: u moet de oogdruppels wél meenemen!

Bespreking resultaten

In het geval van dubbelzien, worden eventuele behandelingsmogelijkheden door orthoptist en/of oogarts met de patiënt doorgenomen. Deze kunnen bestaan uit:

  • Een prismabril: als de dubbele beelden niet te ver uit elkaar staan, kunnen prisma's in een bril ervoor zorgen dat ze op elkaar komen. Meestal wordt er eerst een proef gedaan met een prismafolie (Fresnelprisma) op de bril om te zien of het kijken op deze manier wel bevalt.
  • Advies voor een operatie aan de oogspieren wordt gegeven als de dubbele beelden zo ver uit elkaar staan dat ze met een prisma niet op elkaar te krijgen zijn.

Op grond van het schema van de oogbewegingen wordt bepaald welke operatie aan welke oogspier(en) het beste resultaat kan (kunnen) geven voor enkelzien in de belangrijkste kijkrichtingen. Soms is er meer dan één oogspieroperatie nodig om het kijken aangenaam te maken. Zo nodig kan na een dergelijke operatie een eventuele restafwijking gecorrigeerd worden met een prismabril.

Alle genoemde onderzoeken zijn niet pijnlijk maar soms een beetje vermoeiend voor de ogen. Na deze onderzoeken worden de resultaten met de patiënt besproken en wordt een behandelplan voorgesteld. Meestal hebben de Orthoptist, Orbitoloog en Endocrinoloog onderling overleg omdat de schildklier- en oogaandoening aan elkaar gerelateerd zijn.

De oogziekte van Graves, die meestal samen voorkomt met de schildklierziekte van Graves, geeft verschijnselen die variëren van mild tot zeer ernstig. Bij de ernstige vormen is vaak langdurige behandeling noodzakelijk, bestaande uit medicijnen, bestraling en één of meer operaties. De totale behandeling kan zich dan uitstrekken over twee tot drie jaar. Het eindresultaat is voor alle partijen in bijna alle gevallen heel bevredigend.

Vanwege het nauwe verband tussen de schildklierziekte van Graves en de oogziekte van Graves is overleg tussen internist-endocrinoloog en oogarts-orbitoloog over de behandelingsprocedure noodzakelijk, zodat de behandelingen van schildklier en ogen op elkaar kunnen worden afgestemd en gelijktijdig kunnen worden uitgevoerd en onder controle gehouden.

Zodra de schildklierfunctie genormaliseerd is, komen de oogverschijnselen voor behandeling in aanmerking. Dikwijls verbeteren de oogverschijnselen als de schildklierfunctie weer normaal is. Wanneer dit niet het geval is en de oogverschijnselen verergeren, kan worden gekozen voor een behandeling met medicijnen (bijvoorbeeld prednison) of voor radiotherapie (bestraling van de oogspieren). De bedoeling van bestraling en medicijnen is de ziekte in de oogkassen tot rust te brengen.

Momenteel kan de laag gedoseerde radiotherapie (bestraling) worden toegepast bij patiënten met een matig/ernstige Graves’ Orbitopathie in de actieve fase met bewegingsstoornissen van de oogspieren, soms in combinatie met medicijnen.
De behandeling met ontstekingsremmende medicijnen, zoals prednison wordt eveneens toegepast, waarbij zeker gelet wordt op het ontstaan van bijwerkingen van de medicijnen.
Bij psychosociale problemen kan de hulp van de huisarts, psycholoog, psychiater en/of de patiëntenvereniging nodig zijn.

Bij een lichte vorm van de oogziekte worden als eerste maatregelen oogdruppels, gels of zalven voorgeschreven om de uitdroging van het oog tegen te gaan. Deze medicijnen genezen de oogziekte niet, maar kunnen de klachten doen verminderen. Daarnaast wordt u geadviseerd een zonnebril te dragen. Wanneer de lichte vorm van de oogziekte stabiel is geworden, kan eventueel een ooglidoperatie worden verricht.

Bij een matig ernstige vorm van Graves' Orbitopathie zijn de volgende behandelingsvormen voor handen:

  • Bestraling: Radiotherapie
  • Behandeling met Prednison
  • Behandeling met Prednison plus Cyclosporine
  • Behandeling met Botuline injecties

Hersteloperaties

Wanneer de oogziekte in de rustige fase is gekomen, kan men starten met hersteloperaties (reconstructieve chirurgie). Puilen de ogen teveel uit, dan kan er een zogenaamde decompressie operatie worden gedaan. Ziet men dubbel, dan wordt er een scheelziensoperatie gedaan.
Staan de ogen te wijd open, dan worden de boven- of onderoogleden verlengd. Zijn de oogleden verdikt dan kan deze verdikking worden weggenomen. Soms is het nodig dat patiënten een serie operaties ondergaan. Het is van belang dat de operaties in een bepaalde volgorde gebeuren.

De juiste volgorde is hierbij:

  1. Decompressie (indien er sprake is van uitpuiling)
  2. Scheelziens ('strabismus') chirurgie (indien er sprake is van dubbelzien)
  3. Correctie van de hoogstand van de bovenoogleden of de laagstand van de onderoogleden
  4. Correctie van huid- en vetsurplus
  5. Soms zal getracht worden de operaties te combineren.